ケープバーチャル展示アンケート

本日は、ランチョンセミナー5『新しい褥瘡予防～マイクロクライメイト～』にご参加頂き、誠にありがとうございました。今後のセミナー企画や情報提供の参考にさせて頂きたく、アンケートにご協力いただきますようお願い申し上げます。
Q1. 杉本はるみ先生のご講演はいかがでしたか？
Q2. セミナー講演の中で、一番印象に残ったことをご入力ください。
Q3. ご勤務先の施設形態は？
Q4. あなたのご職業は？
Q5. 褥瘡対策チームにご所属されていますか？
Q6. ロンボプレゼントキャンペーンに応募されますか？

プレゼントキャンペーン応募

※当選者には、弊社担当者よりご連絡を差し上げます。 商品のお届けをもちまして、発表にかえさせていただきます。

※は必ずご記入くださいますようお願いいたします。

氏名※
姓　  名　 
ふりがな※
姓　  名　 
施設名※
ご所属※
住所※
郵便番号
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市区町村
入力例：横須賀市平成町2-7
電話番号※
- - 日中ご連絡のとれる番号をご入力ください。 入力例：046-821-5511（半角英数）
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